Fragebogen

Um eine optimale Betreuung zu gewährleisten, haben wir den folgenden Fragebogen entwickelt.

Bitte nehmen Sie vor dem Ausfüllen des Fragebogens telefonisch oder per E-Mail Kontakt mit uns auf.

Füllen Sie den Fragebogen bitte vollständig aus und senden Sie ihn an uns, indem Sie auf "Fragebogen senden" klicken.

Alle Felder, die mit einem Stern * gekennzeichnet sind, müssen ausgefüllt werden. Bitte füllen Sie aber auch alle anderen relevanten Felder aus, damit wir eine passende Betreuungskraft für Sie finden können.

Persönliche Angaben

Angaben zur Kontaktperson
Beziehungsebene zur zu betreuenden Person?*
Angaben zur zu betreuenden Person
Wenn ja, bitte einen zweiten Fragebogen ausfüllen!

Fragen zu gesundheitlichen Einschränkungen

Diagnosen*
Urinkontrolle*:
Stuhlkontrolle*:
Hilfsmittel*:
Probleme in der Kommunikation
Sprache*:
Hörvermögen*:
Sehkraft*:
Hilfsmittel*:
Probleme in der Orientierung
Zeitliche*:
Örtliche*:
Persönliche*:
Situative*:
Motorische Einschränkungen
Hilfsmittel*:
Hinlegen - Aufstehen*:
Hinsetzen - Aufstehen*:
Stehen*:
Gehen*:
Umgang mit Gehhilfen:
Umgang mit Rollstuhl:
Transfer (Umsetzen)*:
Lagern im Bett (Umdrehen)*:
An-/Auskleiden*
Toilettengänge*
Körperpflege
Waschen*:
Mund-/Zahn-/Protesenpflege*:
Intimpflege n. Ausscheidung*:
Haarpflege*:
Rasieren:
Hautpflege*:
Nagel-/Fusspflege*:
Baden/Duschen*:
Nahrungsaufnahme
Probleme beim Essen*:
Kau-/Schluckstörungen*:
PEG-Sonde*:
Medikamenteneinnahme*
Nachtruhe
Schläft durch*:
Steht wie häufig nachts auf?*
Benötigt nachts Unterstützung?*
Werden Schlafmittel eingenommen?*

Freizeit und Beschäftigung

Gewünschte Hausarbeiten
Wesen und Charakter

Wohnsituation der zu betreuenden Person

Wohnlage*
Wohnumgebung*
Einkaufsmöglichkeiten zu Fuss erreichbar in ca.*
Wohnsituation der Betreuungskraft*
Ausstattung des Zimmers der Betreuungskraft*
Mindestvorraussetzung: Bett, Tisch, Stuhl, Schrank

Anforderungen an die Betreuungskraft

Geschlecht*:
Sprachkentnisse*:
Führerschein*:
Wenn Auto vorhanden:
Alter in Jahren*:
Raucher/in*:
(geraucht wird grundsätzlich im Aussenbereich)
Handelt es sich um einen Raucherhaushalt?*

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